VILLA SAN BENEDETTO MENNI

Modulo ricovero in Day Hospital Psichiatrico

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    Indicare se ricovero in regime SSN o in regime SOLVENZA

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    Medico medicina generale

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    Psichiatra curante

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    Familiari di riferimento
    Familiare 1

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    Parentela*

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    Parentela

    Telefono

    Provenienza

    ProvenienzaOspedale/StrutturaDomicilio

    Diagnosi

    Diagnosi psichiatrica*

    Diagnosi internistica/chirurgica

    Condizioni per il ricovero

    Si elencano qui di seguito le condizioni che consentono di dar luogo al ricovero e che sono indispensabili per il prosieguo dello stesso.

    Tipologia di programma richiesto

    Specificare

    PRESENZA IN DAY HOSPITAL (indicare frequenza di accesso richiesta o eventuali preferenze di giorni o fasce orarie. Si ricorda che tali richieste non possono essere garantite.)

    Obiettivi attesi del ricovero in day hospital

    Obiettivi*

    Motivazione del paziente al percorso riabilitativoBassaMediaAlta

    Anamnesi psicopatologica o relazione allegata

    Anamnesi*

    Si allega ulteriore documentazione

    Terapia psichiatrica in atto

    Terapia*

    Informazioni cliniche internistiche/chirurgiche

    Informazioni cliniche internistiche/chirurgiche indispensabili alla gestione dell’utente (anamnesi patologica remota e prossima)*

    Terapia internistica in atto

    Terapia*

    Precisare eventuale piano terapeutico in atto

    Piano terapeutico

    Richiesta di priorità

    Specificare i motivi*

    Il richiedente

    Nome*

    Cognome*

    Ente

    E-mail*

    Telefono richiedente*

    Telefono richiedente 2