VILLA SAN BENEDETTO MENNI

Modulo ricovero in RSP

    Data compilazione*

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    Proposta di ricovero riabilitativo

    Tipo di ricovero

    Frequenza di ricovero

    Anagrafica

    Nome*

    Cognome*

    Luogo di nascita

    Data nascita*

    /
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    Telefono*

    E-mail

    Indirizzo di residenza*

    Città*

    CAP*

    Provincia*

    Psichiatra inviante

    Nome e Cognome*

    Telefono*

    E-mail*

    Selezionare l'opzione idonea:

    Lo psichiatra inviante corrisponde al curante?

    Familiari di riferimento

    Nome*

    Cognome*

    Parentela*

    Telefono*

    E-mail

    La persona è in carico ai servizi sociali?SINO

    La persona ha un Amministratore di Sostegno?SINO

    Provenienza

    Provenienza*DomicilioOspedale

    Diagnosi ed informazioni mediche

    Diagnosi psichiatrica*

    Obiettivi del ricovero riabilitativo*

    Anamnesi psicopatologica*

    Allegare relazione

    Terapia psichiatrica in atto*

    Principali informazioni necessarie a valutare la congruità del ricovero

    Al paziente sono state date le informazioni circa la durata e le finalità del ricovero?SINO

    Il paziente accetta il ricovero?SINO

    Il paziente è autosufficiente nelle attività di vita quotidiana?SINOParzialmente

    Il paziente presenta un quadro psicopatologico acuto incompatibile con il ricovero riabilitativo?SINO

    Il paziente presenta una disabilità cognitiva?SINO

    Il paziente presenta abuso di sostanze?SI ora (negli ultimi 3 mesi)SI in passatoNO

    Il paziente presenta tratti antisociali di personalità?SINO

    Il paziente presenta ideazione suicidaria strutturata? (SI RICORDA CHE IL REPARTO E' APERTO)SINO

    Il paziente si colloca all'interno di un programma terapeutico che garantisca continuità alle dimissioni?SINO

    Rischio autolesivo

    Il paziente presenta familiarità per suicidio?SINO

    Il paziente ha un'anamnesi positiva per tentato suicidio?SINO

    Il paziente presenta comportamenti autolesivi?SINO

    Condizioni paziente

    Malattie fisiche*

    Terapie Mediche*