VILLA SAN BENEDETTO MENNI

Modulo ricovero in RSP

    Data compilazione*
    //

    Proposta di ricovero riabilitativo

    Tipo di ricovero

    Frequenza di ricovero

    [group dataultimoricovero]

    Data ultimo ricovero
    //

    [/group]

    Anagrafica

    Nome*

    Cognome*

    Luogo di nascita

    Data nascita*
    //

    Telefono*

    E-mail

    Indirizzo di residenza*

    Città*

    CAP*

    Provincia*

    Psichiatra inviante

    Nome e Cognome*

    Telefono*

    E-mail*

    Selezionare l'opzione idonea:

    [group territoriali]indicare quali servizi territoriali[/group]

    Lo psichiatra inviante corrisponde al curante?

    [group psichiatracurante]

    Psichiatra curante

    Nome e Cognome*

    Telefono Ufficio*

    Telefono Cellulare*

    E-mail*

    CPS – MAC – AMBULATORIO di riferimento*

    Selezionare l'opzione idonea:

    [group territorialicurante]indicare quali servizi territoriali[/group]

    [/group]

    Familiari di riferimento

    Nome*

    Cognome*

    Parentela*

    Telefono*

    E-mail

    La persona è in carico ai servizi sociali?SINO

    [group servizisocialisi]

    Assistente sociale

    Nome

    Cognome

    Telefono

    E-mail

    [/group]

    La persona ha un Amministratore di Sostegno?SINO

    [group amministratoredisostegnosi]

    Amministratore di Sostegno (o suo delegato)

    Nome*

    Cognome*

    Telefono*

    E-mail*

    Si ricorda che all'ingresso in reparto è necessario il decreto di nomina per l'assolvimento delle necessarie funzioni burocratiche

    Decreto di nomina

    [/group]

    Provenienza

    Provenienza*DomicilioOspedale

    [group ospedalesi]

    Ospedale di provenienza e relativo contatto telefonico

    [/group]

    Diagnosi ed informazioni mediche

    Diagnosi psichiatrica*

    Obiettivi del ricovero riabilitativo*

    Anamnesi psicopatologica*

    Allegare relazione

    Terapia psichiatrica in atto*

    Principali informazioni necessarie a valutare la congruità del ricovero

    Al paziente sono state date le informazioni circa la durata e le finalità del ricovero?SINO

    Il paziente accetta il ricovero?SINO

    Il paziente è autosufficiente nelle attività di vita quotidiana?SINOParzialmente

    Il paziente presenta un quadro psicopatologico acuto incompatibile con il ricovero riabilitativo?SINO

    Il paziente presenta una disabilità cognitiva?SINO

    Il paziente presenta abuso di sostanze?SI ora (negli ultimi 3 mesi)SI in passatoNO

    Il paziente presenta tratti antisociali di personalità?SINO

    Il paziente presenta ideazione suicidaria strutturata? (si ricorda che il reparto è aperto)SINO

    Il paziente si colloca all'interno di un programma terapeutico che garantisca continuità alle dimissioni?SINO

    Rischio autolesivo

    Il paziente presenta familiarità per suicidio?SINO

    Il paziente ha un'anamnesi positiva per tentato suicidio?SINO

    Il paziente presenta comportamenti autolesivi?SINO

    Condizioni paziente

    Malattie fisiche*

    Terapie Mediche*