Data compilazione* gg01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031/mm010203040506070809101112/aaaa2021 Luogo di compilazione Proposta di ricovero riabilitativo Tipo di ricovero Specialistico PsichiatricoGenerale Frequenza del ricovero Primo ricovero in VSBReingresso in VSB Data ultimo ricovero gg01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031/mm010203040506070809101112/aaaa1910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Anagrafica utente Nome* Cognome* Luogo di nascita* Data nascita* gg01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031/mm010203040506070809101112/aaaa1910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Telefono 1* Telefono 2 Indirizzo di residenza* Città* Provincia* CAP* Paese* Medico medicina generale Nome e Cognome* Telefono* Psichiatra curante Nome e Cognome Telefono Fax Assistente sociale di riferimento Nome e Cognome Telefono Familiari di riferimento Familiare 1 Nome* Cognome* Parentela* Telefono* Familiare 2 Nome Cognome Parentela Telefono Familiare 3 Nome Cognome Parentela Telefono Provenienza Provenienza Ospedale/StrutturaDomicilio Diagnosi Diagnosi psichiatrica* Diagnosi internistica/chirurgica Figura di riferimento alla dimissione Nome Cognome Telefono Amministratore di Sostegno – E’ indispensabile allegare il decreto di nomina Nome Cognome Telefono E-mail Decreto di nomina Condizioni per il ricovero Si elencano qui di seguito le condizioni che consentono di dar luogo al ricovero e che sono indispensabili per il prosieguo dello stesso. VolontarietàAutosufficienzaCondizioni psicofisiche congrue con l’ attività di rieducazioneCondizioni internistiche congrue con le attività riabilitative e, nel caso, già inquadrate sul piano diagnostico e terapeuticoAssenza di acuzie psicopatologica (ivi compresa ideazione suicidaria o autolesiva)Assenza di quadri clinici internistico-chirurgici che inficino il programma riabilitativo o che richiedono attenzione immediataDiagnosi congrua con l’attuazione di opzioni riabilitative in questa struttura (non si ritengono congrue, per esempio, diagnosi quali deficit mentali e cognitivi, condotte di abuso, gravi anomalie del comportamento comunitario)Presenza di un piano terapeutico nel quale la degenza attuale si inserisca(Qualora l’utente sia già stato ricoverato) le degenze non sono state interrotte per il decadere di una delle precedenti condizioni (o non vi sono i presupposti perché un tale evento si ripeta anche in questa occasione) Obiettivi dell'attuale ricovero riabilitativo Obiettivi* Motivazione del paziente al percorso riabilitativo BassaMediaAlta Anamnesi psicopatologica o relazione allegata Anamnesi* Si allega ulteriore documentazione Terapia psichiatrica in atto Terapia* Informazioni cliniche internistiche/chirurgiche Informazioni cliniche internistiche/chirurgiche indispensabili alla gestione dell’utente (anamnesi patologica remota e prossima)* Terapia internistica in atto Terapia* Precisare eventuale piano terapeutico in atto Piano terapeutico Richiesta di priorità Specificare i motivi* Il richiedente Nome* Cognome* Ente E-mail* Telefono richiedente* Telefono richiedente 2 GDPR – Regolamento Ufficiale UE 2016/679: “Il medico che compila e invia la presente richiesta di ricovero dichiara di aver messo il proprio paziente e i suoi contatti di riferimento a conoscenza del fatto che i loro dati sensibili potranno essere trasmessi a terzi, anche per via telematica, e dichiara di avere le autorizzazioni necessarie per poter inviare alla struttura di suore Ospedaliere i contenuti qui inseriti”. Consulta la nostra Privacy Policy
