VILLA SAN BENEDETTO MENNI

MODULO RICOVERO IN RSP

    Data compilazione*
    //
     
    Luogo di compilazione
    Proposta di ricovero riabilitativo
    Tipo di ricovero
    Frequenza del ricovero
    Data ultimo ricovero
    //
    Anagrafica utente
    Nome*
    Cognome*
    Luogo di nascita*
    Data nascita*
    //
     
    Telefono 1*
    Telefono 2
    Indirizzo di residenza*
    Città*
    Provincia*
    CAP*
    Paese*
    Medico medicina generale
    Nome e Cognome*
    Telefono*
    Psichiatra curante
    Nome e Cognome
    Telefono
    Fax
    Assistente sociale di riferimento
    Nome e Cognome
    Telefono
    Familiari di riferimento
    Familiare 1
    Nome*
    Cognome*
    Parentela*
    Telefono*
    Familiare 2
    Nome
    Cognome
    Parentela
    Telefono
    Familiare 3
    Nome
    Cognome
    Parentela
    Telefono
    Provenienza
    Provenienza Ospedale/StrutturaDomicilio
    Diagnosi
    Diagnosi psichiatrica*
    Diagnosi internistica/chirurgica
    Figura di riferimento alla dimissione
    Nome
    Cognome
    Telefono
    Condizioni per il ricovero

    Si elencano qui di seguito le condizioni che consentono di dar luogo al ricovero e che sono indispensabili per il prosieguo dello stesso.

    Obiettivi dell'attuale ricovero riabilitativo
    Obiettivi*
    Motivazione del paziente al percorso riabilitativo BassaMediaAlta
    Anamnesi psicopatologica o relazione allegata
    Anamnesi*
    Si allega ulteriore documentazione
    Terapia psichiatrica in atto
    Terapia*
    Informazioni cliniche internistiche/chirurgiche
    Informazioni cliniche internistiche/chirurgiche indispensabili alla gestione dell’utente (anamnesi patologica remota e prossima)*
    Terapia internistica in atto
    Terapia*
    Precisare eventuale piano terapeutico in atto
    Piano terapeutico
    Richiesta di priorità
    Specificare i motivi*
    Il richiedente
    Nome*
    Cognome*
    Ente
    E-mail*
    Telefono richiedente*
    Telefono richiedente 2