Modulo ricovero in RSP

Luogo di compilazione

Tipo di ricoveroSpecialistico PsichiatricoGenerale

Frequenza del ricoveroPrimo ricovero in VSBReingresso in VSB

Nome*

Cognome*

Luogo di nascita*

Telefono 1*

Telefono 2

Indirizzo di residenza*

Città*

Provincia*

CAP*

Paese*

Nome e Cognome*

Telefono*

Nome e Cognome

Telefono

Fax

Nome e Cognome

Telefono

Nome*

Cognome*

Parentela*

Telefono*

Nome

Cognome

Parentela

Telefono

Nome

Cognome

Parentela

Telefono

ProvenienzaOspedale/StrutturaDomicilio

Diagnosi psichiatrica*

Diagnosi internistica/chirurgica

Nome

Cognome

Telefono

Nome

Cognome

Telefono

E-mail

Decreto di nomina

VolontarietàAutosufficienzaCondizioni psicofisiche congrue con l’ attività di rieducazioneCondizioni internistiche congrue con le attività riabilitative e, nel caso, già inquadrate sul piano diagnostico e terapeuticoAssenza di acuzie psicopatologica (ivi compresa ideazione suicidaria o autolesiva)Assenza di quadri clinici internistico-chirurgici che inficino il programma riabilitativo o che richiedono attenzione immediataDiagnosi congrua con l’attuazione di opzioni riabilitative in questa struttura (non si ritengono congrue, per esempio, diagnosi quali deficit mentali e cognitivi, condotte di abuso, gravi anomalie del comportamento comunitario)Presenza di un piano terapeutico nel quale la degenza attuale si inserisca(Qualora l’utente sia già stato ricoverato) le degenze non sono state interrotte per il decadere di una delle precedenti condizioni (o non vi sono i presupposti perché un tale evento si ripeta anche in questa occasione)

Obiettivi*

Motivazione del paziente al percorso riabilitativoBassaMediaAlta

Anamnesi*

Si allega ulteriore documentazione

Terapia*

Informazioni cliniche internistiche/chirurgiche indispensabili alla gestione dell’utente (anamnesi patologica remota e prossima)*

Terapia*

Piano terapeutico

Specificare i motivi*

Nome*

Cognome*

Ente

E-mail*

Telefono richiedente*

Telefono richiedente 2

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